专家共识 · Consensus 文章来源:姜珺. 近视管理白皮书(2019). 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019, 21(3):161-165.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.03.001. ? 近50 年来,近视的发病率急剧增加[1],儿童过早地发生近视以及错误的治疗会造成近视快速发展,不但导致屈光度增加,更有可能导致严重的眼部并发症[2,3]。近视管理白皮书是在教育部等8 部门发布的《综合防控儿童青少年近视实施方案》基本框架下,面向全国视光工作者以及近视患者,特别是儿童青少年,制定出可信、可行、可及的近视管理规范方案。本共识是在对国家策略和实施方案等有关精神充分研究和认知的基础上,结合最新近视科学研究和我国近视发病特征提出的,旨在保障近视管理工作的规范化、科学化开展,规范近视管理工作有序进行。 近视管理专家共识从近视管理的标准定义、屈光档案的建立、近视筛查和近视预防、非进展性近视的矫正及进展性近视的干预5 个层面进行概述。此外,科普宣教贯穿整个工作流程,并结合中华医学会眼科学分会眼视光学组所编写的《儿童青少年近视普查工作流程专家共识(2019)》[4]《 儿童青少年近视普查中检测设备和设置标准化专家共识(2019)》[5]及《儿童青少年近视普查信息化管理专家共识(2019)》[6]相关内容,指导近视管理白皮书中的近视筛查工作。 1 近视管理的标准定义 近视管理包含两部分内容:①对未发生近视的儿童青少年进行眼健康管理;②对于已经发生近视的儿童青少年,应当通过科学宣教和规范的诊疗,采用个性化的矫正、干预等综合措施来延缓近视进展。 2 屈光档案的建立 屈光档案应包含病史、眼部检查及屈光检查项目,根据检查并对比前一年的结果,确定近视进展情况,给予适当的干预措施。 2.1 病史采集内容 ①年龄及近视发病年龄;②性别;③眼部及全身病史、手术史;④近视家族史;⑤用眼习惯及用眼环境;⑥既往近视进展史(如有);⑦既往近视控制治疗史(如有)。 2.2 眼部检查内容 ①裂隙灯显微镜眼前节检查;②眼底检查;③眼位检查;④眼压检查;⑤眼生物学检查;⑥角膜曲率检查。 2.3 屈光检查内容 ①客观屈光检查;②主观屈光检查;③双眼视功能检查;④睫状肌麻痹验光:参照《儿童屈光矫正专家共识(2017)》[7]。 3 儿童青少年的近视筛查及近视预防 3.1 儿童青少年的近视筛查 近视筛查是指通过简单、快速的检查或其他措施,在儿童青少年人群中,发现可疑近视或近视儿童青少年。近视筛查的目的是早期发现可疑近视或近视儿童青少年,做到早诊断、早治疗。 目前最常用的近视筛查方法是裸眼视力检查和非睫状肌麻痹屈光度检查[8]。 3.2 儿童青少年的近视预防 近视的发生发展与近距离用眼和户外活动时间相关。主要的近视预防措施包括:①建立屈光发育档案,详见《儿童青少年近视普查工作流程专家共识(2019)》相关内容[4]。②减少近距离工作,增加户外活动时间[9,10],户外活动与儿童近视发病率的降低有关,包括那些经常从事大量近距离工作的儿童。也有研究表明,可穿戴移动设备,对青少年近视情况有明显的干预监测作用[11]。③养成良好用眼及卫生习惯[12]。 4 非进展性近视的矫正 4.1 定义 近视进展缓慢,进展量≤ 0.50 D/年的人群。对于初次检查的儿童青少年,可参考《儿童屈光矫正专家共识(2017)》[7]。 4.2 矫正方法 4.2.1 框架眼镜 优点:方便、经济、安全。缺点:运动不方便、外观上部分人不能接受。 适应证:①不愿意或不适合采用其他矫正方式;②伴有散光采用其他矫正方式效果欠佳;③某些特殊的环境、工作岗位或阅读状态;④需要框架眼镜作为外观修饰需求;⑤需要框架眼镜作为安全防护使用;⑥在某些治疗的过程中需要短暂使用或者需要频繁调整参数。 禁忌证:①有生理疾患无法稳定配戴框架眼镜;②因心理问题或者精神问题,可能由于配戴框架眼镜造成伤害的。 4.2.2 角膜接触镜 4.2.2.1 软性角膜接触镜 优点:美观、容易适应、配戴后运动更方便。缺点:长时间不合理配戴可能引起眼部健康问题。 适应证:①以恢复双眼视和促进视觉发育为目的[13];②屈光不正的矫正;③规则散光≤1.50 D,且球柱镜比≥3:1,可选择球性软镜;④0.75 D
作者:中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组 来源:中华眼科杂志,2019,55(1):7-12. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2019.01.003 版权归中华医学会所有。 屈光不正及与其相关的斜视和弱视是儿童常见眼病。因为儿童的调节力强于成人,为了精确检查出儿童的实际屈光度数,验光前必须使用强效睫状肌麻痹剂消除调节影响,在睫状肌充分麻痹状态下进行视网膜检影验光,这对于矫正内斜视、中度和高度远视眼、混合性散光及低龄儿童的屈光不正至关重要,但是迄今尚无一种兼具安全、起效和恢复快、睫状肌麻痹充分、使用方便且无局部和全身不良反应的理想睫状肌麻痹剂[1]。长期以来阿托品由于具有较强的睫状肌麻痹作用,一直作为12岁以下儿童睫状肌麻痹验光最常用药物。但是,阿托品用药时间长,起效慢,瞳孔和调节功能不易恢复,药物过量吸收还可出现严重不良反应,尤其对于年幼儿童[2]。自20世纪50年代以来,合成的抗胆碱药物环喷托酯、托品酰胺陆续在国外临床使用。环喷托酯的睫状肌麻痹作用与阿托品接近且起效快,瞳孔和调节功能易恢复,因此对儿童的学习和生活影响较小,目前在国外已作为儿童首选的睫状肌麻痹剂[3,4]。近10年来国内临床儿童验光开始使用环喷托酯,并开展多项临床研究,但结果不尽相同[5,6,7,8,9,10,11]。我国眼科医师对儿童验光如何合理选择睫状肌麻痹剂尚存在争议[12]。为了规范睫状肌麻痹剂在我国儿童屈光检查中的应用,注意用药过程中的安全性,同时为患者就诊提供便利,中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组组织我国斜视与小儿眼科领域专家,以国内外循证医学研究成果为基础,参考专家实践经验,经充分讨论形成相关共识意见。 一、睫状肌麻痹剂的种类 睫状肌麻痹剂(滴眼液或眼膏)主要包括0.5%和1.0%硫酸阿托品,0.5%和1.0%盐酸环喷托酯,2.0%和5.0%氢溴酸后马托品,0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺,0.25%氢溴酸东莨菪碱。各种睫状肌麻痹剂的用药方法及药物持续时间见表1[13]。相对于睫状肌麻痹作用,这些药物对瞳孔的散大作用起效早且持续时间长,因此瞳孔散大并不表明睫状肌已完全麻痹[14]。目前我国临床使用的睫状肌麻痹剂成品制剂主要有1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝胶、1.0%盐酸环喷托酯滴眼液、0.5%复方托品酰胺滴眼液(0.5%托品酰胺与0.5%盐酸苯肾上腺素混合滴眼液)。 ? 表1各种睫状肌麻痹剂的用药方法及药物持续时间[13] 二、睫状肌麻痹剂及其浓度的选择 睫状肌麻痹剂及其浓度的选择应根据儿童的年龄(体重)、屈光状态、虹膜色素、是否有内斜视以及既往睫状肌麻痹验光史而定[1,14]。1.0%环喷托酯滴眼液可以作为儿童验光的首选药物,5.0%后马托品滴眼液和0.25%东莨菪碱滴眼液睫状肌麻痹的起效速度和作用强度均不如1.0%环喷托酯滴眼液,0.5%和1.0%托品酰胺滴眼液对儿童睫状肌的麻痹作用也不够充分[13]。若在使用1.0%环喷托酯滴眼液无法充分麻痹睫状肌的情况下,则要使用1.0%阿托品滴眼液[15]。 1.年龄: 所有儿童初次验光均应在睫状肌麻痹下进行[14]。1.0%环喷托酯滴眼液用于6个月以上的足月婴儿;对于6个月以下婴儿,使用稀释的滴眼液较为安全,如0.5%环喷托酯滴眼液[13]或0.2%环喷托酯滴眼液和1.0%苯肾上腺素滴眼液联合应用[1,16]。婴儿及幼龄儿童使用0.5%阿托品滴眼液较为安全[16]。6岁以下儿童初次验光应使用强效睫状肌麻痹剂。 2.屈光状态: 年幼远视眼儿童验光应首选1.0%环喷托酯滴眼液或1.0%阿托品滴眼液,近视眼儿童[17]或不伴有内斜视的年长远视眼儿童[18]验光,可选择使用1.0%托品酰胺滴眼液或0.5%复方托品酰胺滴眼液进行睫状肌麻痹。 3.虹膜颜色: 浅色素虹膜儿童只需滴1.0%环喷托酯滴眼液1或2次,而深色素虹膜儿童至少需要用药3次以上[16]。先点1滴表面麻醉剂可增强环喷托酯的作用[1,15]。 4.是否合并内斜视: 内斜视儿童初次验光应使用强效睫状肌麻痹剂,如1.0%阿托品滴眼液、1.0%环喷托酯滴眼液联合0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液。 5.检影结果波动性: 若在视网膜检影验光过程中发现患儿屈光度数变化较大,说明其睫状肌麻痹不充分,应考虑改用作用更强的睫状肌麻痹剂[16]。 6.眼球组织结构异常: 先天性或外伤性白内障已行晶状体摘除或联合人工晶状体植入术后的儿童,因无调节能力,可使用苯肾上腺素散大瞳孔后检影验光。散大瞳孔并不等同于睫状肌麻痹,因此先天性无虹膜儿童同样需要在睫状肌麻痹下验光。 三、睫状肌麻痹剂使用的适应证、禁忌证及注意事项[1,19] 1.适应证: (1)12岁以下儿童应常规使用;(2)16岁以下的远视性屈光不正儿童,尤其伴有内斜视者;(3)弱视儿童;(4)怀疑调节痉挛者;(5)临床症状与显然验光结果不一致,或显然验光结果的准确性受到质疑时;(6)矫正视力不正常且不能用其他眼病解释者。 2.禁忌证: 儿童心脏病、颅脑外伤、痉挛性麻痹、唐氏综合征、癫痫以及对药物成分过敏者。 3.注意事项: 应告知家长使用睫状肌麻痹剂滴眼液后,用手指压迫泪囊区2~3 min,以减少全身对药物的吸收。用药后会出现视近物不清及户外畏光现象。最好在中午和晚上睡眠前使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶。药物应妥善保管,远离儿童。儿童用药期间应密切观察,一旦出现不良反应或过敏反应体征应立即停药。 四、各种睫状肌麻痹剂的特点 (一)阿托品 阿托品是非选择性M受体(毒蕈碱受体)拮抗剂,具有松弛平滑肌,解除平滑肌痉挛、扩大瞳孔和麻痹睫状肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫状肌麻痹作用强,在使用1.0%环喷托酯滴眼液不能产生足够睫状肌麻痹效果的情况下,使用1.0%阿托品滴眼液可获得最大睫状肌麻痹效果[1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反应较大,尤其在使用阿托品滴眼液时,药物可通过鼻泪管致全身过量吸收,出现严重不良反应,该情况较使用其他药物更为常见,尤其年幼儿童更易发生[13]。阿托品的全身不良反应包括脸红、发热、口干、心动过速、恶心、头晕、谵妄、皮肤红斑、共济失调、定位困难等,局部过敏反应包括结膜炎、眼睑水肿和皮炎[13,14]。应告知家长一旦出现不良反应或过敏反应体征应立即停药,若反应严重,要给予毒扁豆碱治疗[13,16]。 若使用阿托品滴眼液,家长一定要妥当保存药物以免儿童误服,眼科医师一定要牢记1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5 mg[13,14],阿托品的最低致死量儿童为10 mg。为了避免阿托品常见的不良反应,减少全身过量吸收,对1岁以下婴儿最好一眼早上用药,对侧眼晚上用药;或使用0.5%阿托品滴眼液[16]。若使用阿托品眼用凝胶或滴眼液,应在验光当日早上再用药1次;验光当日早上不应使用阿托品眼膏,以免眼膏附着在眼球表面影响验光。近期日本一项针对15岁以下儿童的多中心研究结果表明,阿托品不良反应的发生率比环喷脱脂高7倍[20]。 此外,需要说明的是,近年研究结果表明,不同浓度的阿托品滴眼液对控制近视眼进展有一定效果[21,22,23]。虽然其作用机制尚未完全明确,但目前的研究结果证实与睫状肌调节有关,其作用位置主要在视网膜和巩膜[24]。 (二)环喷托酯 1.0%环喷托酯滴眼液可产生近似1.0%阿托品滴眼液的睫状肌麻痹效果,但其起效快、作用时间短[1],在国外是儿童睫状肌麻痹验光的首选药物,常与盐酸苯肾上腺素联合应用,后者只有散大瞳孔的作用[13]。1.0%环喷托酯滴眼液用于6个月以上的足月婴儿;对于6个月以下婴儿,使用稀释的滴眼液,如0.5%环喷托酯滴眼液、联合应用0.2%环喷托酯滴眼液和1.0%苯肾上腺素滴眼液较为安全[1,13]。浅色素虹膜人群使用1.0%环喷托酯滴眼液后睫状肌麻痹作用达到高峰的时间比深色素虹膜人群短[25]。浅色素虹膜儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液只需1或2次,而深色素虹膜儿童至少需要使用3次以上[16]。在使用1.0%环喷托酯滴眼液之前,先点1滴表面麻醉剂可增强环喷托酯的作用,这是因为减少了环喷托酯点眼时因药物刺激引起的反射性泪液分泌和眨眼,同时改变了角膜上皮屏障功能,从而增加了环喷托酯的眼内穿透性[1,14,15]。对于深色素虹膜儿童,1.0%环喷托酯与苯肾上腺素和(或)托品酰胺联合使用效果更佳[15,26]。 国外研究结果表明,5.5岁以下白种人内斜视儿童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、连续使用3 d后验光所得远视屈光度数,比使用1.0%环喷托酯滴眼液2次后验光所得远视屈光度数平均增加0.34 D,但22%内斜视儿童使用阿托品滴眼液后远视度数增加1.00 D以上[27];日本远视眼儿童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、连续使用7 d后验光所得远视屈光度数,比使用1.0%环喷托酯滴眼液3次后验光所得远视屈光度数平均增加0.72 D[28]。黑种人远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、连续使用3 d后验光所得远视屈光度数,比使用1.0%环喷托酯联合1.0%托品酰胺滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.20 D[29]。近年来国内对我国儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液与使用1.0%阿托品滴眼液行睫状肌麻痹验光的结果进行了自身对照研究,但结果不尽相同[5,6,7,8,9,10,11]。我国远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得远视屈光度数比使用1.0%环喷托酯滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.50~0.60 D(平均值范围为0.20~0.85 D),但个体差异较大,在低龄儿童、中度及高度远视眼儿童中,这两种药物验光结果的差别较大[5,6,10,11];近视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液验光与使用1.0%环喷托酯滴眼液验光的结果差别较小[7,9]。 环喷托酯滴眼液常见的不良反应为脸红、口干、困倦、心动过速等,极少数儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液后可出现短暂的中枢神经系统不良反应,如共济失调、定向力障碍、头晕、幻觉、语无伦次等[20,27,30,31,32]。 (三)托品酰胺 0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液对儿童睫状肌的麻痹作用较弱,通常不用于儿童尤其远视眼儿童的睫状肌麻痹验光,但作为辅助用药与1.0%环喷托酯滴眼液联合使用,可增强睫状肌麻痹作用[13]。对近视眼儿童[17]或不合并内斜视的年长远视眼儿童[18],为了避免环喷托酯的不良反应,可选择使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%复方托品酰胺滴眼液进行睫状肌麻痹验光。托品酰胺的睫状肌麻痹作用开始时间和持续时间较短,很少产生全身不良反应[33]。相对于环喷托酯滴眼液,托品酰胺滴眼液近视力恢复较快,刺痛感轻,全身不良反应少[34]。 (四)后马托品 后马托品的睫状肌麻痹作用要比阿托品和环喷托酯弱[4,16,35]。远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得远视屈光度数比使用2.0%后马托品滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.70 D,近视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得近视屈光度数比使用2.0%后马托品后验光所得近视屈光度数平均减少0.30 D[35]。对于深色素虹膜儿童,5.0%后马托品滴眼液是另一种可选择的散大瞳孔药物,但是其起效时间和睫状肌麻痹效果均不如1.0%环喷托酯滴眼液[4,16,35]。 五、儿童睫状肌麻痹验光用药建议 基于国内外儿童应用不同睫状肌麻痹剂验光的研究结果,根据我国目前临床可使用的睫状肌麻痹滴眼液成品制剂的特点,参考参与讨论专家的临床经验,提出我国儿童睫状肌麻痹验光用药建议。 1.所有儿童初次验光均应在睫状肌麻痹下进行。 2.内斜视儿童和6岁以下儿童初次验光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶,每天2或3次,连续3~5 d;年幼儿童可每晚使用1次,连续使用7 d;若使用1.0%阿托品眼用凝胶,验光当日早晨再使用1次。再次验光可酌情使用1.0%环喷托酯滴眼液。 3.6岁以上不伴有内斜视的儿童,初次验光可使用1.0%环喷托酯滴眼液。先使用表面麻醉剂点眼1次,2~3 min后再使用1.0%环喷托酯滴眼液,每5 min使用1次,至少使用3次;可联合使用0.5%复方托品酰胺滴眼液1或2次;在1.0%环喷托酯滴眼液最后1次点眼至少30 min后进行验光。 4.对个别儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液验光发现远视屈光度数不稳定(有残余性调节)或短期内视力下降需要排除调节痉挛的患者,需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶充分睫状肌麻痹后进行验光。 5.屈光性调节性内斜视儿童戴远视足矫眼镜(按睫状肌麻痹验光的全部远视屈光度数配镜)后眼位控制仍不稳定时,有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶进行睫状肌麻痹验光。 6.12岁以上近视眼儿童验光可使用0.5%复方托品酰胺滴眼液,每5 min使用1次,共使用3次,最后1次点眼30 min后进行验光。 7.先天性或外伤性白内障已行晶状体摘除或联合人工晶状体植入术儿童,可使用苯肾上腺素滴眼液或0.5%复方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后验光。 8.先天性无虹膜儿童仍需要在睫状肌麻痹下验光。 9.建议国内眼药生产企业研发生产0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝胶、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包装1.0%盐酸环喷托酯滴眼液,以完善我国睫状肌麻痹滴眼液成品制剂的种类,方便眼科临床用药。 最后需要强调指出,在睫状肌麻痹下进行视网膜检影验光是儿童屈光不正检查最为可靠的方法,尤其对于合作不好的婴幼儿、重度弱视、眼球震颤以及智力低下儿童。掌握视网膜检影验光技术需要经过规范训练和一定的临床实践。在尚不能开展视网膜检影验光的医院,对能够合作的儿童在睫状肌麻痹下进行电脑验光仪验光并结合细致的主观试镜检查,也可以替代视网膜检影验光[1,36,37]。 声明本文仅为专家意见,为临床医疗服务提供指导,不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准,也不是为个别特殊个人提供的保健措施;本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系
转自北京大学国际医院李明武 主任 新冠状病毒的疫情打乱了全中国人的生活和工作节奏,让这个年关成了真正的“关”!考验着无数人的智慧与担当!针对疫情,医务工作者的工作固然是许多人生的希望,但他们可做的工作十分有限,正如特鲁多医生的墓志铭所言:“有时治愈,常常帮助,总是安慰”。 目前给予的治疗可以理解为帮助性的,像许许多多其它疾病一样,患者的恢复要靠自身免疫系统来清除身体内的病毒,所以不要把自己的身家性命寄托在医生身上。无论什么疾病,预防是重中之重,传染性疾病更是如此。作为社会的个体,掌握必要的健康知识,养成良好的卫生、生活习惯(饮食、起居、锻炼、睡眠、心态等)是预防所有疾病的核心。 战胜疫情,需要全社会的参与。 隔离患者和疑似患者、减少人口流动与聚集是预防传染病传播的重要措施。医院作为一个病患聚集的场所,疫情当下前往医院相对是有风险的。有些患者或家属觉得这个时期医院很多科室病人少,看病不用排队或排队时间少而前往就诊的想法是十分不可取的! 这在2003年的SARS期间是有沉痛教训的。那我们是否讳医忌医呢?答案肯定是否定的。有些疾病如果不及时就诊,后果也是灾难性的。那么什么情况下该及时去医院看病呢?每个科室都有相应的情形,由于专业知识的局限性,这里仅就眼科方面的知识和大家探讨,希望对大家有所帮助。 眼科最急的病是化学烧伤,比如盐酸、石灰、氨水等溅入眼部,现场立即冲洗后,应尽快上医院。水是现场冲洗的第一选择,特殊情形下,尿液也可能是挽救视力的权宜之计。 春节期间烟花爆竹炸伤多发,其它的眼外伤也需要及时就诊,特别是外伤后看不清或出血时。当然,如果磕碰后眼部没有出血、看东西没有影响,可先在家局部凉敷,观察病情变化再决定是否前往医院就诊。 眼睛的功能是看东西,任何突发的看不清、看东西有遮挡感均需要及时就诊,合并眼红、眼痛(或同侧头痛)的可能是青光眼、虹膜炎、角膜炎等,不伴有眼红眼痛的可能是视网膜脱离、视网膜血管阻塞、眼底出血等。 眼红是另外一个常见的就诊原因。1~3天内逐渐发生的伴有分泌物的眼红,通常双眼先后发病,双眼轻重可能不一,急性结膜炎的可能性大。急性结膜炎大多数是自限性疾病,局部凉敷,清洁,通常7~10天就好了,不遗留后遗症,只有少数患者可能发展为角膜炎。本次冠状病毒感染,部分患者可首先表现为急性结膜炎,随后出现发烧、咳嗽等其它症状。疫情当下,建议急性结膜炎患者在没有视物不清、没有发烧等其它症状时,在家凉敷,一日多次,及时清理眼周的分泌物,观察病情变化;如出现视物不清再前往眼科就诊,而出现发热、咳嗽等症状的则建议前往指定医院感染科就诊。 不伴有眼痛、分泌物、视物不清等其它不适的突发眼红,往往是结膜下出血,如下图所见,眼红区域大多局限,边界清楚,原因往往不清楚,看上去很可怕,实则没有什么危险,建议凉敷2~3天后局部再热敷,通常10天左右自己就吸收了。 建议以下情形在疫情时期暂缓就诊: 验光配镜 儿童斜视 老年人逐渐发生的视物不清,常常提示白内障 药物控制良好的青光眼,在家继续用药 不伴有其它症状的眼红,常常提示结膜下出血 不伴有其它症状的活动性黑影(飞蚊症),提示玻璃体混浊 建议以下情形在疫情时期也需及时就诊(就诊时做好个人防护): 眼部外伤(无出血、无视物不清者除外) 眼部进异物后 突发眼红、眼痛、头疼,常常提示急性闭角型青光眼 突发或短期逐渐加重的视物不清 突发视物遮挡,常常提示视网膜或视神经病变 合并视物不清的眼红 另外,不少医疗平台(包括各医院自营)的网络咨询业务对您决定是否去就诊可能也有帮助。(以上建议仅是个人经验,请决策时根据个人情况慎重考虑,本公众号不承担决策后不良后果的责任) 至此春节之际,给大家拜年:期盼疫情尽快被控制!祝福大家鼠年安康!万事如意!
为贯彻落实习近平总书记关于学生近视问题的重要指示批示精神,切实加强新时代儿童青少年近视防控工作,教育部会同国家卫生健康委员会等八部门制定了《综合防控儿童青少年近视实施方案》,经国务院同意,现予以印发,请遵照执行。 教育部 国家卫生健康委员会 国家体育总局 财政部 人力资源和社会保障部 国家市场监督管理总局 国家新闻出版署 国家广播电视总局 2018年8月30日 综合防控儿童青少年近视实施方案 儿童青少年是祖国的未来和民族的希望。近年来,由于中小学生课内外负担加重,手机、电脑等带电子屏幕产品(以下简称电子产品)的普及,用眼过度、用眼不卫生、缺乏体育锻炼和户外活动等因素,我国儿童青少年近视率居高不下、不断攀升,近视低龄化、重度化日益严重,已成为一个关系国家和民族未来的大问题。防控儿童青少年近视需要政府、学校、医疗卫生机构、家庭、学生等各方面共同努力,需要全社会行动起来,共同呵护好孩子的眼睛。为综合防控儿童青少年近视,经国务院同意,现提出以下实施方案。 一、目标 到2023年,力争实现全国儿童青少年总体近视率在2018年的基础上每年降低0.5个百分点以上,近视高发省份每年降低1个百分点以上。 到2030年,实现全国儿童青少年新发近视率明显下降,儿童青少年视力健康整体水平显著提升,6岁儿童近视率控制在3%左右,小学生近视率下降到38%以下,初中生近视率下降到60%以下,高中阶段学生近视率下降到70%以下,国家学生体质健康标准达标优秀率达25%以上。 二、各相关方面的行动 (一)家庭 家庭对孩子的成长至关重要。家长应当了解科学用眼护眼知识,以身作则,带动和帮助孩子养成良好用眼习惯,尽可能提供良好的居家视觉环境。0—6岁是孩子视觉发育的关键期,家长应当尤其重视孩子早期视力保护与健康,及时预防和控制近视的发生与发展。 增加户外活动和锻炼。让孩子到户外阳光下度过更多时间,能够有效预防和控制近视。要营造良好的家庭体育运动氛围,积极引导孩子进行户外活动或体育锻炼,使其在家时每天接触户外自然光的时间达60分钟以上。已患近视的孩子应进一步增加户外活动时间,延缓近视发展。鼓励支持孩子参加各种形式的体育活动,督促孩子认真完成寒暑假体育作业,使其掌握1―2项体育运动技能,引导孩子养成终身锻炼习惯。 控制电子产品使用。家长陪伴孩子时应尽量减少使用电子产品。有意识地控制孩子特别是学龄前儿童使用电子产品,非学习目的的电子产品使用单次不宜超过15分钟,每天累计不宜超过1小时,使用电子产品学习30―40分钟后,应休息远眺放松10分钟,年龄越小,连续使用电子产品的时间应越短。 减轻课外学习负担。配合学校切实减轻孩子负担,不要盲目参加课外培训、跟风报班,应根据孩子兴趣爱好合理选择,避免学校减负、家庭增负。 避免不良用眼行为。引导孩子不在走路时、吃饭时、卧床时、晃动的车厢内、光线暗弱或阳光直射等情况下看书或使用电子产品。监督并随时纠正孩子不良读写姿势,应保持“一尺、一拳、一寸”,即眼睛与书本距离应约为一尺、胸前与课桌距离应约为一拳、握笔的手指与笔尖距离应约为一寸,读写连续用眼时间不宜超过40分钟。 保障睡眠和营养。保障孩子睡眠时间,确保小学生每天睡眠10个小时、初中生9个小时、高中阶段学生8个小时。让孩子多吃鱼类、水果、绿色蔬菜等有益于视力健康的营养膳食。 做到早发现早干预。改变“重治轻防”观念,经常关注家庭室内照明状况,注重培养孩子的良好用眼卫生习惯。掌握孩子的眼睛发育和视力健康状况,随时关注孩子视力异常迹象,了解到孩子出现需要坐到教室前排才能看清黑板、看电视时凑近屏幕、抱怨头痛或眼睛疲劳、经常揉眼睛等迹象时,及时带其到眼科医疗机构检查。遵从医嘱进行科学的干预和近视矫治,尽量在眼科医疗机构验光,避免不正确的矫治方法导致近视程度加重。 (二)学校 减轻学生学业负担。严格依据国家课程方案和课程标准组织安排教学活动,严格按照“零起点”正常教学,注重提高课堂教学效益,不得随意增减课时、改变难度、调整进度。强化年级组和学科组对作业数量、时间和内容的统筹管理。小学一二年级不布置书面家庭作业,三至六年级书面家庭作业完成时间不得超过60分钟,初中不得超过90分钟,高中阶段也要合理安排作业时间。寄宿制学校要缩短学生晚上学习时间。科学布置作业,提高作业设计质量,促进学生完成好基础性作业,强化实践性作业,减少机械、重复训练,不得使学生作业演变为家长作业。 加强考试管理。全面推进义务教育学校免试就近入学全覆盖。坚决控制义务教育阶段校内统一考试次数,小学一二年级每学期不得超过1次,其他年级每学期不得超过2次。严禁以任何形式、方式公布学生考试成绩和排名;严禁以各类竞赛获奖证书、学科竞赛成绩或考级证明等作为招生入学依据;严禁以各种名义组织考试选拔学生。 改善视觉环境。改善教学设施和条件,鼓励采购符合标准的可调节课桌椅和坐姿矫正器,为学生提供符合用眼卫生要求的学习环境,严格按照普通中小学校、中等职业学校建设标准,落实教室、宿舍、图书馆(阅览室)等采光和照明要求,使用利于视力健康的照明设备。加快消除“大班额”现象。学校教室照明卫生标准达标率100%。根据学生座位视角、教室采光照明状况和学生视力变化情况,每月调整学生座位,每学期对学生课桌椅高度进行个性化调整,使其适应学生生长发育变化。 坚持眼保健操等护眼措施。中小学校要严格组织全体学生每天上下午各做1次眼保健操,认真执行眼保健操流程,做眼保健操之前提醒学生注意保持手部清洁卫生。教师要教会学生正确掌握执笔姿势,督促学生读写时坐姿端正,监督并随时纠正学生不良读写姿势,提醒学生遵守“一尺、一拳、一寸”要求。教师发现学生出现看不清黑板、经常揉眼睛等迹象时,要了解其视力情况。 强化户外体育锻炼。强化体育课和课外锻炼,确保中小学生在校时每天1小时以上体育活动时间。严格落实国家体育与健康课程标准,确保小学一二年级每周4课时,三至六年级和初中每周3课时,高中阶段每周2课时。中小学校每天安排30分钟大课间体育活动。按照动静结合、视近与视远交替的原则,有序组织和督促学生在课间时到室外活动或远眺,防止学生持续疲劳用眼。全面实施寒暑假学生体育家庭作业制度,督促检查学生完成情况。 加强学校卫生与健康教育。依托健康教育相关课程,向学生讲授保护视力的意义和方法,提高其主动保护视力的意识和能力,积极利用学校闭路电视、广播、宣传栏、家长会、家长学校等形式对学生和家长开展科学用眼护眼健康教育,通过学校和学生辐射教育家长。培训培养健康教育教师,开发和拓展健康教育课程资源。支持鼓励学生成立健康教育社团,开展视力健康同伴教育。 科学合理使用电子产品。指导学生科学规范使用电子产品,养成信息化环境下良好的学习和用眼卫生习惯。严禁学生将个人手机、平板电脑等电子产品带入课堂,带入学校的要进行统一保管。学校教育本着按需的原则合理使用电子产品,教学和布置作业不依赖电子产品,使用电子产品开展教学时长原则上不超过教学总时长的30%,原则上采用纸质作业。 定期开展视力监测。小学要接收医疗卫生机构转来的儿童青少年视力健康电子档案,确保一人一档,并随学籍变化实时转移。在卫生健康部门指导下,严格落实学生健康体检制度和每学期2次视力监测制度,对视力异常的学生进行提醒教育,为其开具个人运动处方和保健处方,及时告知家长带学生到眼科医疗机构检查。做好学生视力不良检出率、新发率等的报告和统计分析,配合医疗卫生机构开展视力筛查。学校和医疗卫生机构要及时把视力监测和筛查结果记入儿童青少年视力健康电子档案。 加强视力健康管理。建立校领导、班主任、校医(保健教师)、家长代表、学生视力保护委员和志愿者等学生代表为一体的视力健康管理队伍,明确和细化职责。将近视防控知识融入课堂教学、校园文化和学生日常行为规范。加强医务室(卫生室、校医院、保健室等)力量,按标准配备校医和必要的药械设备及相关监测检查设备。 倡导科学保育保教。严格落实3—6岁儿童学习与发展指南,重视生活和游戏对3—6岁儿童成长的价值,严禁“小学化”教学。要保证儿童每天2小时以上户外活动,寄宿制幼儿园不得少于3小时,其中体育活动时间不少于1小时,结合地区、季节、学龄阶段特点合理调整。为儿童提供营养均衡、有益于视力健康的膳食,促进视力保护。幼儿园教师开展保教工作时要主动控制使用电视、投影等设备的时间。 (三)医疗卫生机构 建立视力档案。严格落实国家基本公共卫生服务中关于0—6岁儿童眼保健和视力检查工作要求,做到早监测、早发现、早预警、早干预,2019年起,0—6岁儿童每年眼保健和视力检查覆盖率达90%以上。在检查的基础上,依托现有资源建立、及时更新儿童青少年视力健康电子档案,并随儿童青少年入学实时转移。在学校配合下,认真开展中小学生视力筛查,将眼部健康数据(包括屈光度、眼轴长度、屈光介质参数等)及时更新到视力健康电子档案中,筛查出视力异常或可疑眼病的,要提供个性化、针对性强的防控方案。 规范诊断治疗。县级及以上综合医院普遍开展眼科医疗服务,认真落实《近视防治指南》等诊疗规范,不断提高眼健康服务能力。根据儿童青少年视觉症状,进行科学验光及相关检查,明确诊断,按照诊疗规范进行矫治。叮嘱儿童青少年近视患者应遵从医嘱进行随诊,以便及时调整采用适宜的干预和治疗措施。对于儿童青少年高度近视或病理性近视患者,应充分告知疾病的危害,提醒其采取预防措施避免并发症的发生或降低危害。制定跟踪干预措施,检查和矫治情况及时记入儿童青少年视力健康电子档案。积极开展近视防治相关研究,加强防治近视科研成果与技术的应用。充分发挥中医药在儿童青少年近视防治中的作用,制定实施中西医一体化综合治疗方案,推广应用中医药特色技术和方法。 加强健康教育。儿童青少年近视是公共卫生问题,必须从健康教育入手,以公共卫生服务为抓手,发动儿童青少年和家长自主健康行动。针对人们缺乏近视防治知识、对近视危害健康严重性认识不足的问题,发挥健康管理、公共卫生、眼科、视光学、疾病防控、中医药相关领域专家的指导作用,主动进学校、进社区、进家庭,积极宣传推广预防儿童青少年近视的视力健康科普知识。加强营养健康宣传教育,因地制宜开展营养健康指导和服务。 (四)学生 强化健康意识。每个学生都要强化“每个人是自身健康的第一责任人”意识,主动学习掌握科学用眼护眼等健康知识,并向家长宣传。积极关注自身视力状况,自我感觉视力发生明显变化时,及时告知家长和教师,尽早到眼科医疗机构检查和治疗。 养成健康习惯。遵守近视防控的各项要求,认真规范做眼保健操,保持正确读写姿势,积极参加体育锻炼和户外活动,每周参加中等强度体育活动3次以上,养成良好生活方式,不熬夜、少吃糖、不挑食,自觉减少电子产品使用。 (五)有关部门 教育部:加快修订《学校卫生工作条例》和《中小学健康教育指导纲要》等。成立全国中小学和高校健康教育指导委员会,指导地方教育行政部门和学校科学开展儿童青少年近视防控和视力健康管理等学校卫生与健康教育工作,开展儿童青少年近视综合防控试点工作,强化示范引领。进一步健全学校体育卫生发展制度和体系,不断完善学校体育场地设施,加快体育与健康师资队伍建设,聚焦“教”(教会健康知识和运动技能)“练”(经常性课余训练和常规性体育作业)“赛”(广泛开展班级、年级和跨校体育竞赛活动)“养”(养成健康行为和健康生活方式),深化学校体育、健康教育教学改革,积极推进校园体育项目建设。推动地方教育行政部门加强现有中小学卫生保健机构建设,按照标准和要求强化人员和设备配备。鼓励高校特别是医学院校、高等师范院校开设眼视光、健康管理、健康教育相关专业,培养近视防治、视力健康管理专门人才和健康教育教师,积极开展儿童青少年视力健康管理相关研究。会同有关部门开展全国学校校医等专职卫生技术人员配备情况专项督导检查,着力解决专职卫生技术人员数量及相关设备配备不足问题。会同有关部门坚决治理规范校外培训机构,每年对校外培训机构教室采光照明、课桌椅配备、电子产品等达标情况开展全覆盖专项检查。 国家卫生健康委:培养优秀视力健康专业人才,在有条件的社区设立防控站点。加强基层眼科医师、眼保健医生、儿童保健医生培训,提高视力筛查、常见眼病诊治和急诊处置能力。加强视光师培养,确保每个县(市、区)均有合格的视光专业人员提供规范服务,并根据儿童青少年近视情况,选择科学合理的矫正方法。全面加强全国儿童青少年视力健康及其相关危险因素监测网络、数据收集与信息化建设。会同教育部组建全国儿童青少年近视防治和视力健康专家队伍,充分发挥卫生健康、教育、体育等部门和群团组织、社会组织作用,科学指导儿童青少年近视防治和视力健康管理工作。加快修订《中小学生健康体检管理办法》等文件。2019年年底前,会同有关部门出台相关强制性标准,严格规范儿童青少年的教材、教辅、考试试卷、作业本、报刊及其他印刷品、出版物等的字体、纸张,以及学习用灯具等,使之有利于保护视力。会同相关部门按照采光和照明国家有关标准要求,对学校、托幼机构和校外培训机构教室(教学场所)以“双随机”(随机抽取卫生监督人员,随机抽取学校、托幼机构和校外培训机构)方式进行抽检、记录并公布。 体育总局:增加适合儿童青少年户外活动和体育锻炼的场地设施,持续推动各类公共体育设施向儿童青少年开放。积极引导支持社会力量开展各类儿童青少年体育活动,有针对性地开展各类冬夏令营、训练营和体育赛事等,吸引儿童青少年广泛参加体育运动,动员各级社会体育指导员为广大儿童青少年参与体育锻炼提供指导。 财政部:合理安排投入,积极支持相关部门开展儿童青少年近视综合防控工作。 人力资源社会保障部:会同教育部、国家卫生健康委完善中小学和高校校医、保健教师和健康教育教师职称评审政策。 市场监督管理总局:严格监管验光配镜行业,不断加强眼视光产品监管和计量监管,整顿配镜行业秩序,加大对眼镜和眼镜片的生产、流通和销售等执法检查力度,规范眼镜片市场,杜绝不合格眼镜片流入市场。加强广告监管,依法查处虚假违法近视防控产品广告。 国家新闻出版署:实施网络游戏总量调控,控制新增网络游戏上网运营数量,探索符合国情的适龄提示制度,采取措施限制未成年人使用时间。 广播电视总局等部门:充分发挥广播电视、报刊、网络、新媒体等作用,利用公益广告等形式,多层次、多角度宣传推广近视防治知识。 防控儿童青少年近视是一项系统工程,各相关部门都要关心、支持、参与儿童青少年视力保护,在全社会营造政府主导、部门配合、专家指导、学校教育、家庭关注的良好氛围,让每个孩子都有一双明亮的眼睛和光明的未来。 三、加强考核 各省(区、市)人民政府负责本地区儿童青少年近视防控措施的落实,主要负责同志要亲自抓,国务院授权教育部、国家卫生健康委与各省级人民政府签订全面加强儿童青少年近视防控工作责任书,地方各级人民政府逐级签订责任书。将儿童青少年近视防控工作、总体近视率和体质健康状况纳入政府绩效考核,严禁地方各级人民政府片面以学生考试成绩和学校升学率考核教育行政部门和学校。将视力健康纳入素质教育,将儿童青少年身心健康、课业负担等纳入国家义务教育质量监测评估体系,对儿童青少年体质健康水平连续三年下降的地方政府和学校依法依规予以问责。 建立全国儿童青少年近视防控工作评议考核制度,评议考核办法由教育部、国家卫生健康委、体育总局制订,在国家卫生健康委、教育部核实各地2018年儿童青少年近视率的基础上,从2019年起,每年开展各省(区、市)人民政府儿童青少年近视防控工作评议考核,结果向社会公布。
屈光矫正与斜视弱视密切相关专家共识 Consensus 文章来源:中华医学会眼科学分会眼视光学组. 前 言 近十年来,全球的近视和高度近视均呈现快速增长趋势,其中儿童青少年近视呈现发病早、进展快、高度近视比例增加的趋势。根据Holden等[1]2015 年发表在世界卫生组织(WHO)上的报道,2010 年全球近视人群18.93 亿,占27%,高度近视人群1.70 亿,占2.8%,特别是在东亚地区,如中国、日本、韩国和新加坡,近视患病率接近50%,远远高于澳洲、欧洲、北美和南美地区。按目前的患病率预测,至2050 年,全球近视人群将达到49.49 亿(52%),高度近视人群达到9.25 亿(10%)。Rudnicka等[2]的调查发现,东亚15岁人群近视患病率高达69%,因此,必须及早进行干预,有效减少近视所导致的眼部并发症和视力丧失,减轻由此而造成的社会负担和经济负担。 在人的屈光发育过程中,从出生至3 岁是一生中屈光度数变化最快的时期,初生婴儿中,大部分为+1.50~+2.00 D的低度远视,伴随着成长,角膜曲率逐渐平坦,眼轴逐渐延长,至学龄期逐步完成正视化的过程,期间部分儿童开始出现近视并逐渐加深。因此,0~3岁,是视觉发育最关键的时期,0~12 岁则为敏感期,对敏感期的儿童进行科学的屈光检查,并及早、准确矫正屈光不正,定期随访,将有助于减少屈光不正未矫正及近视增长过快所导致的眼部并发症,降低高度近视致盲的风险。 经过大量的调查研究,结合国内的情况,参考美国眼科学会(AAO)相关的视光临床实践指南及大量文献,形成此儿童屈光矫正专家共识,旨在为儿童屈光不正矫正提供指导性意见。 1儿童屈光不正的矫正 屈光不正包含近视、远视、散光和屈光参差,根据年龄和屈光度不同,矫正的原则相应发生变化。 1.1 近视 ≥-3.00 D为低度近视;-6.00~-3.00 D(含-6.00 D)为中度近视,< -6.00 D为高度近视。 1.1.1 婴幼儿 如有表1所示屈光度数需考虑配镜。 1.1.2 学龄前儿童 1.1.2.1 近视度数>-1.00 D的学龄前儿童如果出现近视症状,需要对其进行屈光矫正;若其无症状,可暂时观察,每6个月随访。 1.1.2.2 根据专家经验与临床观察,近视度数≤-1.00 D需矫正。 1.1.3 学龄儿童 1.1.3.1 对于视力下降较敏感且有症状的儿童,任何度数的近视屈光不正均需矫正。 1.1.3.2 根据专家经验与临床观察,近视度数≤-1.00 D者需矫正。 1.1.3.3 间歇性外斜视或者有较大外隐斜的近视屈光不正儿童应予全天光学足矫。 1.1.4 随访 一般每6 个月随访,若本次随访较上次检查度数改变≥0.50 D,需要新的处方。但如果度数只改变0.25 D,矫正后视力即可明显提高者,也可给予新处方[7]。 1.2 远视 ≤+3.00 D为低度远视,+3.00~+5.00 D(含+5.00 D)为中度远视,> +5.00 D为高度远视。 1.2.1 婴幼儿 如有表2 所示屈光度数且不伴斜视者需考虑配镜。 1.2.2 3~10 岁儿童 低度远视的3~10 岁儿童,若无斜视、弱视以及其他视觉问题,可随访观察。如出现视力下降,伴双眼视功能障碍或其他功能性视觉问题,则需要矫正远视。 中高度远视的3~10 岁儿童,需要进行光学矫正。一般认为,屈光度数> +3.00 D者,必须进行屈光矫正。屈光矫正的度数需结合小瞳孔下检影验光以及睫状肌麻痹后检影和主觉验光的结果,同时需考虑调节、双眼视功能评估以及患儿的依从性等来确定[9]。另外,高度远视,特别伴有屈光参差性远视的儿童,他们在早期(2~3岁以前)往往没有明显体征(如尚未表现出内斜视等),往往伴弱视或斜视风险,需更加密切随访并早期进行干预。 1.2.3 10 岁以上儿童 10岁以上儿童如为低度远视,通常不需要屈光矫正。但如伴有视觉症状或者双眼视功能问题,配戴低度数的框架眼镜往往可以缓解相应症状。另外,相关的视觉训练对该类患者也有所益处。 10 岁以上儿童如为中高度远视,通常需要进行屈光矫正。如不伴有斜视或弱视,屈光处方度数通常为全矫远视度数的1/2~2/3,同时结合隐性远视与显性远视的度数来最终确定。如伴有斜视,需根据斜视的性质、类型来个性化矫正,如远视伴内斜视应足矫,远视伴外斜视应欠矫,最终处方的确定需要结合矫正视力、调节能力以及双眼视功能的情况。 1.2.4 随访 一般每6 个月随访,远视伴有双眼视功能异常、斜视或者弱视者,建议每3 个月随访,重度弱视建议每月随访。 1.3 散光 1.3.1 婴幼儿 如有表3所示屈光度数需考虑配镜。 1.3.2 学龄前及学龄儿童 >1.50 D的顺规及逆规散光,>1.00 D的斜轴散光需配镜矫正。在1.1和1.2中所述需要矫正的远视或近视同时伴有散光时,如散光≥0.50 D,需同时矫正散光。如果只伴0.25 D散光,但矫正后视力明显提高者,也应给予矫正。初诊2.00 D以上散光或随访时散光变化较大者应检查角膜地形图或眼前节分析系统以排除圆锥角膜可能。 1.3.3 随访 一般每6 个月随访,如伴随斜视或弱视,建议每3个月随访,重度弱视建议每月随访。 2婴幼儿视力评估 包括评估双眼视力和两眼视力是否存在显著差距,以尽早获得其视力水平和排除弱视可能。 2.1 定性评估方法 2.1.1 眼球运动观察 观察眼球转动时有无震颤,如果有眼球震颤提示可能存在视力障碍。 2.1.2 视觉反应能力的观察 对2 个月左右的婴儿可以取红色玩具置于眼前15~20 cm,观察其双眼追随物体的幅度和反应。对2 月龄以上的婴儿,可以对其做鬼脸等动作,观察其是否出现应答性微笑。 2.1.3 眼位及眼球运动的观察 单眼恒定性斜视者,主斜眼可能存在眼病引起的视力不良,需尽快转诊小儿眼科医师;而双眼交替性斜视者,双眼视力可能均衡。 2.1.4 三棱镜试验 在眼前置10 PD底朝上的棱镜观察幼儿的注视反应,如果放置在某一眼上时,对侧眼不转动注视,提示该眼视力不良。如对侧眼能转动注视,则提示双眼视力均衡。 2.1.5 屈光介质检查 检影镜观察屈光介质是否清澈透明,屈光介质不清,提示该眼视力不良;检影光带暗者,提示存在较大度数的屈光不正可能。 2.2 定量评估方法 2.2.1 视动性眼球震颤(Opticokinetic nystagmus,OKN) 通过OKN检查可大致评估婴儿视力。 2.2.2 优先注视法(Preferential looking,PL) 可以通过运用条栅视力卡(如Teller、Lea、Patti等视力卡)测量婴幼儿视力[15]。 2.2.3 视觉诱发电位(VEP) 通过检查VEP视力的阈值可以大致评估幼儿视力。 2.2.4 3岁左右儿童可以用图形视力表进行视力检查。 3儿童屈光不正检查时睫状肌麻痹剂的使用 屈光不正检查结果因人眼调节状态不同而有所改变,12 岁以下儿童的睫状肌张力大,调节更明显。使用睫状肌麻痹剂放松调节后验光,是实现儿童精确验光的方法之一。目前临床使用的睫状肌麻痹剂主要有:1%阿托品滴眼液或眼膏、1%盐酸环喷托酯滴眼液和0.5%复方托吡卡胺滴眼液。 3.1 适应证 以下情况首诊时建议需要应用睫状肌麻痹验光。①年龄:建议10岁以下常规使用,12~19岁酌情使用;②斜视与否:伴随斜视患者尤其内斜视患者;③调节痉挛;④矫正视力不理想。 3.2 睫状肌麻痹剂选择 3.2.1 1%阿托品滴眼液或眼膏 能充分麻痹睫状肌,最大程度抑制调节。适应证:①屈光不正伴斜视、弱视者,特别是远视伴内斜视者和远视伴弱视者首选阿托品散瞳;②验光过程中屈光度波动明显者。由于阿托品使用后会出现较长时间的视近模糊、畏光等反应,使得其在学龄期儿童中的使用受到一定限制。禁忌证:①年龄小于3个月的婴儿;②唐氏综合征、癫痫、痉挛性麻痹、颅脑外伤、闭角型青光眼、低色素者以及对药物成分过敏者慎用。 3.2.2 1%盐酸环喷托酯滴眼液 研究显示1%盐酸环喷托酯滴眼液具有和阿托品相近的睫状肌麻痹作用,在不适宜使用阿托品的情况下可首选盐酸环喷托酯滴眼液替代,如学龄期近视、近视散光患者、远视矫正视力正常者。深色虹膜色素人种可能需要稍增加使用量。滴眼前使用表面麻醉剂可减轻眼部刺激症状[17]。滴药后按压泪囊对应位置2~3 min可减少鼻黏膜吸收。闭角型青光眼及对药物成分过敏为禁忌证。 3.2.3 0.5%复方托吡卡胺滴眼液 睫状肌麻痹效果弱,很少单独用于睫状肌麻痹验光,可作为辅助用药,与盐酸环喷托酯滴眼液联合使用可以加强后者的散瞳作用。闭角型青光眼为禁忌证。 3.3 睫状肌麻痹剂使用注意事项阿托品使用后患者可能出现皮肤潮红、口干、发热、恶心呕吐等全身症状,散瞳后21 d内有畏光、视近模糊等症状,滴药后按压泪囊对应位置2~5 min有助于减轻全身反应;盐酸环喷托酯滴眼液散瞳后3 d内患者有眼部畏光、视近模糊症状;0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳后6~8 h内患者有眼部畏光、视近模糊症状。 4 矫正方式及近视防控的选择 4.1 光学矫正方式 对于儿童,光学矫正方式主要为框架眼镜和角膜接触镜。 4.1.1 框架眼镜 4.1.1.1 单光框架眼镜 适合大部分需要屈光矫正的儿童。 4.1.1.2 双光框架眼镜 适合屈光不正伴视近高AC/A者。 4.1.1.3 渐进多焦点框架眼镜 适合以下儿童:①屈光不正伴有调节不足或双眼视功能异常者,可配戴渐进多焦点框架眼镜;②近视增长>0.50 D/年且伴内隐斜者。研究表明,和框架眼镜相比,近视伴内隐斜患者配戴渐进多焦点框架眼镜后近视增长缓解0.25 D,差异没有临床意义。 4.1.2 角膜接触镜 4.1.2.1 软性角膜接触镜 适合以下儿童:①高度近视、远视者;②屈光参差大于2.50 D者;③眼球震颤者;④无晶状体眼者;⑤白化病或无虹膜者可配戴医疗美容镜。 备注:年龄小者,从安全性考虑,建议配戴日抛型软性角膜接触镜,无晶状体眼者建议配戴频繁更换式硅水凝胶软性角膜接触镜或高透氧的硬性透气性角膜接触镜(RGPCL)。 4.1.2.2 RGPCL 适合以下儿童:①高度近视、远视、散光者;②屈光参差大于2.50 D者[23,24];③眼部外伤、疾病或手术后等引起的角膜不规则散光者;④无晶状体眼者;⑤圆锥角膜患者。目前多数研究不支持RGPCL具有近视控制的作用。备注:具体可参考硬性透气性角膜接触镜验配专家共识2012版。 4.1.2.3 角膜塑形镜 适合以下儿童:①近视增长>0.50 D/年或较早出现近视并伴高度近视家族史者;②年龄